EnergieCoaches Aanvraagformulier (Word.cocx)

Afbeelding 1Afbeelding 2

Aanvraagformulier voor onafhankelijk energieadvies door eenvrijwillige, lokale enopgeleide energiecoach uitKaag & Braassem

Beste aanvrager,

Voordat wij een bezoek bij u kunnen inplannen zouden we graag wat basisgegevens van uw woning ontvangen. Met deze gegevens kunnen we het bezoek voorbereiden. Stuurt u het ingevulde formulier op naar:
src="/Inwoners_en_ondernemers/Afval_natuur_en_milieu/Duurzaamheid/Energieadvies_op_maat_eigen_woning/EnergieCoaches_Aanvraagformulier_Word_cocx.std?subobjectname=dsimg__a2ce4b41.png"src="/Inwoners_en_ondernemers/Afval_natuur_en_milieu/Duurzaamheid/Energieadvies_op_maat_eigen_woning/EnergieCoaches_Aanvraagformulier_Word_cocx.std?subobjectname=dsimg__4a09b782.png"infolijn@swo-kaagenbraassem.nl(071-3317967 – doordeweeks bereikbaar tussen 9:00 en 11:00 uur).

NAW gegevens:

Indien noodzakelijk: omcirkelen wat van toepassing is


Naam:



________________________________________________



Adres:



________________________________________________


PC + woonplaats:



postcode: ____________ woonplaats: ____________________________________



E-mail + telefoonnr.



e-mail: ______________________________ telefoon: ________________________


Soort woning:



Tussen- / hoek- / vrijstaande / twee-onder-een-kap / appartement / anders: __________



Eigen/huur + bouwjaar


eigen woning / huurwoning bouwjaar: ___________



Energielabel van de woning



zie: www.zoekuwenergielabel.nl/ energielabel: A B C D E F G

status label: voorlopig / definitief



Huishouding


aantal personen die in de woning wonen: __________ personen



Energieverbruik:

  • gas



kijk hiervoor op uw laatste energiejaaropgave
aantal m³ gas: ___________


Energieverbruik:

  • elektra



kijk hiervoor op uw laatste energiejaaropgave


aantal kWh (hoog + laag tarief bij elkaar optellen): ___________


Maandelijkse energienota



kijk hiervoor op uw laatste energiejaaropgave


________________ € per maand _________________ € per jaar



Energieleverancier



uw huidige energieleverancier: ____________________________________



Het onafhankelijke energieadvies is kosteloos en vrijblijvend. Er kunnen op geen enkele manier rechten aan het advies worden ontleend.

AVG: alle informatie die u verstrekt zal enkel en alleen worden gebruikt ten behoeve van het energieadvies en niet met andere organisaties worden gedeeld.